身份证号码

联系电话

违规车辆信息描述

车辆违规行为、时间、位置、车辆的类型、颜色等详细信息

辅导员签字：

部门负责人签字盖章：

移交人签字：

本人承诺：本人已知晓学校相关管理规定，对本次违规事实确认无误，对本次违规的相关管理处罚无异议。在今后的工作学习中，本人将严格遵守相关管理规定，规范用车，为营造良好的校园环境贡献自己的力量。

签 名（手写）: